Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) adalah institusi penyedia pelayanan kesehatan yang ditunjuk dalam JPK-Gakin berdasarkan pelayanan yang berjenjang untuk Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) menggunakan Puskesmas Kecamatan/Kelurahan terdekat dan untuk Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) dan Rawat Inap (Rl) dapat merujuk ke RSUD/RSUP dan RS Swasta yang telah menandatangani ikatan kerja sama dengan Dinas Kesehatan sebagai provider JPK-Gakin.

 

Dalam melaksanakan fungsi sosial pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin dan bencana, Pemerintah Daerah menerapkan prinsip Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JKPM) dengan melibatkan pihak-pihak terkait yaitu Penyelenggara, Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dan Peserta (keluarga miskin dan bencana).

 

Dinas Kesehatan berperan sebagai penyelenggara dibantu oleh tenaga kontrak untuk melaksanakan tugas pelayanan jaminan rawat, administrasi klaim dan administrasi pelayanan kesehatan. Jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta (keluarga miskin dan bencana) dilaksanakan oleh Puskesmas Kecamatan/Kelurahan dan rumah sakit yang telah melaksanakan ikatan kerjasama dengan Dinas Kesehatan sebagai jejaring Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

 

Jaminan pemeliharaan kesehatan bersifat komperehensif dan berjenjang meliputi Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dan Rawat Inap (Rl), Ambulans 118 dan darah/apheresis Palang Merah Indonesia. 

 

Sasaran Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Keluarga Miskin dan Bencana adalah:

1. Penduduk Daerah khusus Ibukota Jakarta yang termasuk dalam data kemiskinan Badan Pusat Statistik Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi lapangan;
2. Keluarga/ masyarakat yang mempunyai Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan setempat yang direkomendasikan oleh RT/ RW dimana keluarga/ masyarakat tersebut berdomisili;
3. Penghuni panti sosial/rumah singgah (bukan karyawan) yang direkomendasikan oleh Dinas Bina Mental Spiritual dan Kesejahteraan Sosial Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan memiliki sertifikat panti sosial serta kepesertaannya bersifat kolektif;
4. Pasien miskin penderita thalasemia Anggota Yayasan Thalasemia yang diusulkan oleh Yayasan Thalasemia Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta (Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) kepada Dinas Kesehatan;
5. Pasien miskin dan kurang mampu dalam pelayanan kesehatan ambulans gawat darurat Dinas Kesehatan (Ambulans 118);
6. Masyarakat lain yang mengalami kendala biaya dalam pelayanan kesehatan dengan kriteria tertentu sebagai penghargaan atas jasa-jasanya kepada masyarakat antara lain kader aktif posyandu yang telah bekerja secarj terus menerus selama 5 tahun, anggota fokuswanda ber Kartu Tanda Penduduk Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
7. Pasien korban tindak kekerasan terhadap perempuan dan anak melalui Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak (P2TP2A) yang dilayani di Puskesmas dan 17 rumah sakit;
8. Pasien akibat bencana yang dirawat di Puskesmas dan di 17 rumah sakit.

Semua sasaran jaminan pemeliharaan kesehatan tersebut dapat berobat ke Puskesmas Kecamatan/ Kelurahan dan rumah sakit yang telah memiliki ikatan kerja sama dengan Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sesuai dengan prosedur yang berlaku.

 

a. Tipe Pasien yang mendapatkan kebebasan biaya (gratis) yaitu :


b. Tipe Pasien yang mendapatkan keringanan biaya (bisa sampai gratis)

1. Pasien dengan SKTM (hanya membayar 50% dari total biaya, namun jika 50% nya tidak mampu juga dibayar, maka akan di bebaskan)
2. Pasien SKTM yang mendapat keringanan biaya terhadap 50% yang harus dibayarnya harus mendapatkan surat keputusan pembebasan biaya yang dibuat oleh Dinas Kesehatan

c. Kondisi-kondisi khusus dalam penetapan biaya (dari mulai keringanan sampai gratis)

1. Uang muka rawat inap Pasien dengan SKTM tidak dapat dikembalikan tapi tidak untuk dibayarkan pada Dinas Kesehatan
2. Pasien yang telah menerima tindakan dan obat harus menandatangani surat bukti penerimaan obat dan tindakan tersebut
3. Tagihan RS I Pusk yang terlambat 1 bulan setelah bulan pelayanan, Dinas Kesehatan akan memverifikasi tagihan paling lambat 2 bulan setelah diterirnanya berkas.
4. Dinas kesehatan akan mengembalikan berkas yang kurang ke RS atau Puskesmas. Pihak RS dan Puskesmas dapat mengirim kembali berkas yang sudah dilengkapi paling lambat 3 minggu.
5. Tagihan yang melebihi batas waktu harus mengajllkan permohonan tertulis atas nama Direktur atau Kepala Unit masing-masing, disertai alasan keterlambatannya
6. Pelayanan kesehatan diluar paket kapitasi yang dilaksanakan di Puskesmas seperti ODG, Partus, Laboratorium, Poli Spesialis dan Rontgen dilakukan secara gratis (Free for Service), mengacu pada tarif Perda yang berlaku sebagai Non Kapitasi.
7. Tagihan Rumah Sakit dan Puskesmas yang akan dibayarkan oleh Dinas Kesehatan Prov DKI Jakarta setelah ada berita acara hasil verifikasi (BAP).
8. Bila ada kelebihan pembayaran, maka tagihan berikutnya akan dipotong sebesar kelebihan pembayaran yang lain.
9. Batas akhir pembayaran tanggal 15 Desember tahun berjalan. Jika terlambat maka tagihan dan pembayarannya akan dibayarkan pada tahun berikutnya.

Pembiayaan Rawat Inap

Pembiayaan Rawat Inap di RS dan Puskesmas Rawat Inap di Puskesmas hanya untuk pasien bersalin, sementara di RS semua diagnosa.

   a. Tipe Pasien yang mendapatkan kebebasan biaya (gratis)

1. Pasien dengan kartu GAKIN
2. Pasien dengan kartu RASKIN
3. BLT
4. Program Keluarga Harapan
5. Panggota Panti yang bersertifikat
6. Orang terlantar
7. KDRT
8. Kader
9. KLB I Bencana (DBO, Diare berat, Gizi Buruk, bencana alam)
10. dan bantuan program Pemerintah lainnya

   b. Tipe Pasien yang mendapatkan keringanan hiaya (bisa sampai gratis)

1. Pasien dengan SKTM (hanya membayar 50% dari total biaya)
2. Pasien SKTM yang mendapat keringanan biaya terhadap 50% yang harus dibayarnya harus mendapatkan surat keputusan pembebasan biaya yang dibuat oleh Dinas Kesehatan

 
 c. Kondisi-kondisi khusus dalam penetapan biaya (dari mulai keringanan sampai gratis)

1. Uang muka rawat inap Pasien dengan SKTM tidak dapat dikembalikan tapi tidak untuk dibayarkan pada Dinas Kesehatan
2. Jika pasien mengalami kasus katastropik, rnaka pasien harus membuat surat pengajuan kasus katastropik yang harus dibuat minimal 1 minggu sebelumnya. Pembuatan surat katastropik di Dinas Kesehatan dan maksimal biaya yang boleh dibayarkan tergantung dari kebijaksanaan Kepala Dinas Kesehatan. Tetapi jika selisih biaya Katastropik dan PPE yang tidak dapat dibayar Pasien maka menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit.
3. Obat yang diberikan Rumah sakit harus mengacu pada ketentuan yang telah ditentukan yaitu menggunakan Obat Generik, DPHO, Formularium atau penggantinya.
4. Jika tidak ada obat generik yang Gocok maka bisa digunakan obat non generik dengan disertai surat yang ditandatangani Komite Medik Rumah Sakit. Tanpa surat dari Komite Medik Rumah Sakit maka biaya tidak dapat di klaim ke Dinas Kesehatan
5. Pasien yang telah menerima tindakan dan obat harus menandatangani surat bukti penerimaan obat dan tindakan tersebut. Pelayanan kesehatan diluar paket kapitasi yg dilaksanakan di Puskesmas seperti ODC, Partus, Laboratorium, Poli Spesialis dan Rontgen dilakukan secara gratis (Free for Service), mengacu pada tarif Perda yang berlaku sebagai Non Kapitasi.
6. Alat habis pakai untuk jenazah kasus Flu Burung dan HIV AIDS ditanggung oleh Dinas Kesehatan. Khusus kasus Flu Burung ditanggung sampai dengan peti jenazahnya.
7. Tagihan Rumah Sakit dan Puskesmas yang akan dibayarkan oleh Dinas Kesehatan, Prov DKI Jakarta setelah ada berita acara hasil verifikasi (BAP).
8. Bila ada kelebihan pernbayaran, maka tagihan berikutnya akan dipotong sebesar kelebihan pembayaran yang lalu.
9. Batas akhir pernbayaran tanggal 15 Desernber tahun berjalan. Jika terlambat maka tagihan dan pembayarannya akan dibayarkan pada tahun berikutnya.

Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta